Cenipa: Pilotos da Voepass não reportavam falhas

Em 9 de agosto de 2024, o turboélice ATR da Voepass caiu em Vinhedo. Este município fica próximo a Campinas, no interior de São Paulo. A aeronave partiu de Cascavel (PR) e seguia para Guarulhos (SP). O acidente causou 62 mortes, incluindo 4 tripulantes. Inicialmente, a empresa declarou manutenção de rotina sem problemas técnicos. Contudo, as investigações revelaram “várias fragilidades” na manutenção.

Cultura de Não Relatar Falhas

O Cenipa examinou voos anteriores da mesma aeronave com outras tripulações. Em todos, entre cidades paulistas, detectou-se gelo. Houve falhas no sistema de degelo da aeronave. Não existiu relato desses problemas no registro de bordo. O Tenente-Coronel Fróes, do Cenipa, mencionou a “normalização de desvio”. Ele notou que outras tripulações agiam assim. Isso indica uma cultura organizacional.

Manutenção Inadequada

As manutenções da empresa não seguiam requisitos de segurança. Mecânicos relataram a troca de componentes com falha entre aeronaves. Peças defeituosas eram removidas de um avião. Elas eram instaladas em outro e a aeronave era liberada para voo.

Impacto da Cultura Organizacional

O Cenipa constatou uma cultura de normalizar desvios internos. Pilotos e copilotos recebiam alertas do sistema. Eles desligavam esses avisos. Falhas nos sistemas de correção não eram reportadas. O Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa, afirmou: “Foram 19 fatores contribuintes. A cultura organizacional teve peso elevadíssimo”.

Alertas e Procedimentos Ignorados

Durante o voo de Cascavel a Guarulhos, o sistema alertou sobre acúmulo de gelo. A velocidade da aeronave diminuiu oito vezes devido ao peso do gelo. O sistema de degelo foi acionado, mas falhou. Os pilotos então o desligaram. Não houve alteração no plano de voo. O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema. Em caso de nova falha, a aeronave deveria descer a níveis mais baixos. Este procedimento não foi seguido.

A aeronave também não deveria voar por problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane restringia o voo apenas sem chuva. A previsão climática deveria estar limpa uma hora antes e depois. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass. Destes, 1.674 tiveram alerta de degradação. Um voo apresentou perda de controle, não informada ao Cenipa.

Fatores Humanos e Perda de Controle

Piloto e copiloto discutiram alertas no painel durante o voo. Após uma hora, o copiloto lembrou de não ligar o degelo. Minutos antes da queda, ele notou “bastante gelo”. O sistema de degelo falhara outras vezes. Perto do destino, vários alertas surgiram. Isso incluía excesso de gelo e queda de velocidade.

Os pilotos gerenciavam o procedimento de descida e o gelo. Também conversavam com a torre sobre a autorização de pouso. Fróes disse: “O cérebro não consegue gerenciar informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles”. A liberação para pouso demorou. O acúmulo de gelo e as falhas persistiam. A reação tardia contribuiu para a perda de controle. O ATR-72 212A da Voepass colidiu com o solo. Acesse aqui o relatório completo do Cenipa.